■LINK■
■あきた漢方薬局■
■OTHER■

広汎性発達障害(Pervasive developmental disorder)PDD とは
広汎性発達障害(Pervasive developmental disorder)PDD とは

 広汎性発達障害(略称PDD)とは、「相互的な社会関係とコミュニケーションのパターンにおける質的障害および限局した常同的で反復的な関心と活動の幅によって特徴づけられる一群の障害」、つまり社会性や意思疎通の発達異常、興味・関心の範囲が狭い、反復行動、想像力の未発達などの特徴を持った障害のことを指します。

 一般的に自閉症の上位概念として認識されています。医学的にPDDの下位分類として自閉症(Autism)、アスペルガー症候群[障害](Asperger'ssyndrome)、レット障害(Rett's Disorder)、小児期崩壊性障害(Childhood Disintegrativedisorder)、そして診断上これらに該当しないものを特定不能の広汎性発達障害(PDD-nos)や、非定型自閉症として分類されています。
 また、知的障害を伴わないものを高機能広汎性発達障害(High-functioning pervasivedevelopmental disorder : HFPDD)と言い、知的障害を伴わない自閉症を高機能自閉症(High-functioning autism)と言います。

 有病率は人口のおよそ0.5〜0.75%といわれており、その男女比は自閉症では3〜5:1、アスペルガー症候群では8:1と男児に多いことが知られています。知的水準は、自閉症の場合は正常範囲から重度まで幅が広いですが、アスペルガー症候群ではほぼ正常です。

 言語発達の問題は、自閉症では軽度から重度まで幅広いですが、アスペルガー症候群ではほとんど問題がみられない場合が多いようです。対人関係の問題は自閉症でもアスペルガー症候群でもみられます。イギリスの精神科医ローナ・ウィングは、さまざまな研究の中でカナー型、アスペルガー型といった枠に完全に当てはまらないものの類似性のある事例に幾つかあたりました。彼女は次第に、広汎性発達障害は自閉症やアスペルガー症候群などという個々の独立したものではなく、広い連続体(スペクトル)の一部として捉えるものではないだろうかと考えるようになりました。そしてこの連続体を「自閉症スペクトル」という名で提唱しました。
 ちなみにイギリスでは「広汎性発達障害」(Pervasive developmental disorder)という語は「障害」と名のつくことで混乱を招くものとして捉えられやすく、親御さんには不評で「自閉症スペクトラム」という語の方が好まれているそうです。また発達領域における広範な障害が見られ、認知機能面でのアンバランスさが見られることがわかり、物事を「聞いて」理解するよりも「見て」理解する方が優位だということも特徴として挙げられるようになってきました。


PDD - 経緯

PDD 研究の歴史

 1911 年、精神分裂病(現:統合失調症)論を展開していたスイスの精神科医オイゲン・ブロイラー(E.Bleuler)は、精神分裂病患者に見られる「内的生活の比較的あるいは絶対的優位を伴うところの現実離脱(自分以外の世界との関わりを狭めたり排除して自分自身の中に閉じこもる)」状態を「自閉症(autismus)」と定義しました。

  1943 年、アメリカの児童精神科医レオ・カナー(L.Kanner)は、11人の特異的な行動異常を示す子どもたちについての論文「早期幼児自閉症」を発表しました。彼らに見られた特異的な行動異常とは、「他人との感情的(情緒的)接触の重篤な欠如」(コミュニケーションの障害)、「自分でこうと決めた事柄を同時に保とうとする激しい欲求」(常同運動)、「反復的なこだわり」、「言葉の異常」(言語発達の遅れなど)、「物の操作に取りつかれたような器用な動作」、「他領域での学習困難と対照的な高レベルの視空間スキルや機械的記憶(認知面でのアンバランス)」で、これらの行動異常を当初は分裂病と考えていたようで、幼児期にも起こりうる分裂病として捉えていたようです。また、「生来性あるいは生後30ヶ月以内に出現」し、「小児期におけるその他の病態とは独立したもの」として捉えていました。

  翌年1944年、オーストリアの小児科医ハンス・アスペルガー(H.Asperger)は、4人の少年たちについての論文「小児期の自閉的精神病質」を発表しました。彼らの行動特徴は、「他人への愚直で不適切な近づき方」、「特定の事物への激しく限定した興味の持ち方」、「文法や語彙は正しくても独り言を言うときのような一本調子の話し方」、「相互のやりとりにならない会話」、「運動協応の拙劣さ」、「能力的には境界線か平均的かもしくは優秀な水準であるのに1、2の教科に限る学習困難」、「常識が著しく欠けている」といったものでした。また、「3歳を過ぎるまであるいは就学まで両親は子どもの異常に気がつかなかった」としています。

 二人の革新的な論文ですが、カナーもアスペルガーもお互いに接点はなく、お互いの研究については全く知らないまま論文を発表しました。カナーの論文は一躍脚光を浴びましたが、アスペルガーの論文はドイツ語で書かれており、そして第二次世界大戦のため英語圏にまで広がることはありませんでした。その後、カナーはアスペルガーの論文にふれることはありませんでしたが、アスペルガーはカナーの論文と比較し、カナーの発表した症例との相違点だけでなく幾つかの類似点も認めています。他の研究者らもアスペルガーの症例はカナーの症例の亜型という見方をしており、1981年にイギリスのローナ・ウィングが取り上げるまでアスペルガーの業績は広く知られることはありませんでした。

  ジムクント・フロイトにより始められた精神分析が広まっていた20世紀後半、カナーでさえ当初は自閉症の原因を親の愛情不足によるものだとと捉えていました。精神分析家のブルーノ・ベッテルハイムは自閉症の原因として「育て方が悪い」という説を唱え、その考えの下書かれた本は日本でも広まったため、「自閉症児は母親の育て方が悪い」という目で見られるといった、家族にとって辛い時期がありました。

  しかし、1960年代頃から脳機能の研究が盛んになり、1970年代には、イギリスの児童精神科医マイケル・ラターらが自閉症の症状について言語及び認知面の問題を提起するようになり、自閉症は脳機能の障害及び脳器質性障害、つまり先天的な障害として捉えられるようになりました。イギリスの精神科医ローナ・ウィングは同僚のジュディス・グールドとともに行った研究(キャンバーウェル調査)の中で、ある重大な発見をしました。それは、自閉症児には対人関係の不器用さ、社会性の欠如、想像力の欠如の3つの特徴があるということです。これは後に、自閉症の「欠陥の3つ組」とも呼ばれています。

  またウィングは、これまで脚光を浴びなかったアスペルガーの論文を見直し、いわゆるカナー型の自閉症と比較していく中で、それぞれの症例は別のものではなく、連続しているものではないか、という「自閉症スペクトル」の概念を提唱しました。

PDD - 定義・診断基準

自閉症 

自閉性障害
A.(1)、(2)、(3)から合計6つ(またはそれ以上)、うち少なくとも(1)から2つ、(2)と(3)から1つずつの項目を含む。

(1) 対人的相互反応における質的な障害で以下の少なくとも2つによって明らかになる。
(a) 目と目で見つめ合う、顔の表情、体の姿勢、身振りなど、対人的相互反応を調節する多彩な非言語性行動の使用の著明な障害。
(b) 発達の水準に相応した仲間関係をつくることの失敗。
(c) 楽しみ、興味、成し遂げたものを他人と共有すること(例:興味のあるものをみせる,もって来る,指さす)を自発的に求めることの欠如。
(d) 対人的または情緒的相互性の欠如。

(2) 以下のうち少なくとも1つによって示される意志伝達の質的な障害。
(a) 話し言葉の遅れまたは完全な欠如(身振りや物まねのような代わりの意志伝達の仕方により補おうという努力を伴わない)。
(b) 十分会話のある者では、他人と会話を開始し継続する能力の著明な障害。
(c) 常同的で反復的な言葉の使用または独特な言語。
(d) 発達水準に相応した、変化に富んだ自発的なごっこ遊びや社会性を持った物まね遊びの欠如。

(3) 行動、興味および活動の限定され、反復的で常同的な様式で、以下の少なくとも1つによって明らかになる。
(a) 強度または対象において異常なほど、常同的で限定された型の、1つまたはいくつかの興味だけに熱中すること。
(b) 特定の、機能的でない習慣や儀式にかたくなにこだわるのが明らかである。
(c) 常同的で反復的な衒奇的運動(例えば、手や指をぱたぱたさせたりねじ曲げる、または複雑な全身の動き) 。

B.3歳以前に始まる、以下の領域の少なくとも1つにおける機能の遅れまたは異常
(d) 物体の一部に持続的に熱中する。
(1) 対人的相互作用
(2) 対人的意志伝達に用いられる言語
(3) 象徴的または想像的遊び。

アスペルガー障害 

A.以下の少なくとも2つで示される、社会的相互作用における質的な異常
1 視線を合せること、表情、身体の姿勢やジェスチャーなどの多くの非言語的行動を、社会的相互作用を統制するために使用することの著しい障害
2 発達水準相応の友達関係をつくれない
3 喜びや、興味または達成したことを他人と分かち合うことを自発的に求めることがない(たとえば、関心あるものを見せたり、持ってきたり、示したりすることがない)
4 社会的または情緒的な相互性の欠如

B.以下の少なくとも1つで示されるような、制限された反復的で常同的な、行動、興味および活動のパターン
1 1つ以上の常同的で制限された、程度や対象において異常な興味のパターンへのとらわれ
2 特定の機能的でない日課や儀式への明白に柔軟性のない執着
3 常同的で反復的な運動の習癖(たとえば、手や指をひらひらさせたりねじったり、または身体全体の複雑な運動)
4 物の一部への持続的なとらわれ
C.この障害は、社会的・職業的あるいは重要な機能の領域において、臨床的に明白な障害を引き起こす

D.臨床的に明白な言語の全般的な遅れはない(たとえば、単語が2歳までに使用され、コミュニケーションに有用な句が3歳までに使用される

E.認知能力発達または年齢相応の生活習慣技能、適応行動(社会的相互作用以外)、および環境への興味の小児期における発達に、臨床的に明白な全般的な遅れはない

F.他の特定の広汎性発達障害や精神分裂病を満たさない

PDD - 配慮と手立て

配慮

できたことをほめる
  心の理論課題でも取り上げられていますが、「他者の気持ちが理解できない」ということは、その場でどのような言動が望ましいのかわからないということにも繋がります。数々の失敗体験の積み重ねの中、自尊心の低下や自信喪失といった状態を引き起こすことで、無気力やうつ状態など二次的障害にもなり兼ねません。出来ないことをけなしたり怒ったりするのではなく、出来ることを「褒める」ことで自信になり、また成功体験を増やしてあげることもPDD児への配慮の 1つとも言えるでしょう。

「良いこと」と「悪いこと」との違いを明確に
  他者の表情を見て心情理解することが苦手なため、口頭で「してもいいよ」「いけません」などとどれだけ説明しても、表情が曖昧であればその真意は伝わりません。伝わりやすい方法はさまざまですが、それでも「良いこと」「悪いこと」がわかりやすいように多少表情を大げさに変える方がよいでしょう。

見通しを持たせる「構造化」
  想像力の欠如や認知理解の未熟さという特徴からもわかるように、見通しが持てない、あるいは時間の概念に弱いPDD児も多いです。その日その場で予定が変わってしまうことで大きな不安を抱え、混乱してしまいます。また、耳から聞いた指示よりも、図や絵で示した方がわかりやすいという特性も見られます。目から得る情報が乱雑では意味がありませんが、図や絵での提示、統制された環境の中で指示が理解できるといった場面もたくさん見られます。しなければならないこと、してほしいことをわかりやすく「構造化」していくことも有効です。

三項関係を見直し「共感」してあげる
  PDD 児は社会性の問題やコミュニケーションすることにも困難さを抱えています。これは突然起こるものではなく、乳児期の頃にも兆候が見られます。あやしても視線が合わない、呼びかけても反応しない、言葉が出てこないなどといった、育てる側にとって悲しい場面も多々見られるのではないでしょうか。
自分と対象(人・物)との二項関係は成立しているものの、コミュニケーションの基本とも言える、自分と他者と対象との「三項関係」が築けているか、見直すことはとても重要です。他者とのアイコンタクトから始まり、他者が目を向けた方へ追随し、再び視線を合わす、といった一連の動作の中で言葉を交わすことは日常生活の中で何気なく繰り返されています。

 同じ物を見て、相手が何を感じているのかを言葉にして返すことの中には、「共感」しているというメッセージも含まれています。コミュニケーションを促す上で、この「三項関係」と「共感」は重要な役割を担っています。


具体的な手立て

「対人関係」に困難をもつ子どもへの手立て
<友達づきあいの苦手な子とは…>
  ・色々なことを話すが、その時の状況や相手の感情・立場が理解できない。
  ・友達と仲良くしたいという気持ちはあるが、友達関係をうまく築けずに
   いる。
  ・友達のそばにはいるが一人で遊んでいる。
  ・仲の良い友達がいない。他の子どもたちからいじめられることがある。
<背景として考えられること>
  ・対人関係(情緒面、共感的理解)の弱さがある。
  ・相手の意図を理解できなかったり、相手の表情から感情を読みとりにく
   かったりするため、相手と交わる楽しさが得にくいことが多い。
<支援へのヒント>
○友達との関係を広げる。
  ・遊びに入れるように担任から働きかけていく。
   (追いかけっこなど、ルールのやさしい遊びから始める)
  ・グループのメンバー構成に配慮する。
  ・本人の得意な遊びを取り上げる。
  ・遊びを振り返り、楽しかったこと困ったことを整理する。
○トラブルへの対処
  ・わからないときは、相手に尋ね直すことを教える。
  ・困ったときは、先生を呼びに来ることを教えておく。
  ・トラブルが起こったとき、振り返ってどうすればよかったのか、一緒に
   考える。
  ・子どもの言いたいことや気持ちをことばで表してあげる。
  ・相手の振る舞いや顔の表情(目や口元)などから、相手の気持ちに気づ
   くことも教える。

「コミュニケーション」に困難をもつ子どもへの手立て
<コミュニケーションに偏りのある子とは…>
  ・嫌みや冗談を言われても何のことなのかわからず、言葉通り・字義通り
   に受け止めてしまう。
  ・その場で言ってはいけないことを汲みとることができずに、思ったこと
   を言ってしまう。
  ・会話の仕方が形式的で、抑揚なく話したり、間合いがとれなかったりす
   る。
  ・独特な声で話すことがある。
   (一本調子、甲高いなど)
  ・話が一方的で、相手とうまく会話を進めることが難しい。
  ・球技やゲームをするとき、仲間と協力することに考えが及ばない。
  ・会話の時に身振りやジェスチャーをうまく使えない。
  ・聞かれている意味が理解できずに、何回も聞き返したり、たくさんのこ
   とを伝えられても聞き取れない場合もある。
<背景として考えられること>
  ・話し言葉に大きな遅れはないものの、相手との話からその意味や意図す
   ることに共感できず、会話がうまく進まない。
  ・相手の立場に立って状況が捉えられない。
<支援へのヒント>
○共感性への支援
  ・その子の受けた色々な感情体験を言葉にして伝えることから始める。
○理解への支援
  ・「もうちょっとがんばろう」よりも「あと○問しよう。○○までしよう」など具体的な目標・内容で伝える。
  ・話し言葉だけでなく、文字やイラストを併用して伝える。
  ・順序立てて、簡単明瞭に話すように促す。
  ・禁止の言い方でなく、肯定的な言い方で伝える。
   (「廊下を走ってはいけない」ではなく「廊下を歩きます」など)
○伝達・表現への支援
  ・会話のルールを教えて、練習する。
   (相手が話している間は、相手に話しかけてはいけないなど)

「こだわり」が気になる子どもへの手立て
<特定のものにこだわる子とは…>
  ・限定された興味だけに熱中したり、また特定のものに強い関心や不安
   を持っている。
  ・非常に得意なことがある一方で、極端に苦手なことがある。
  ・自分なりの独特な日課や手順があり、変更や変化を嫌がる。
  ・特定の分野の知識を蓄えているが、丸暗記であり、意味をしっかりと
   理解していない。
  ・空想の世界(ファンタジー)で遊ぶことがあり、現実との切り替えが
   難しい場合がある。
<背景として考えられること>
  ・相手や周囲との間でおこるさまざまなことに想像力を働かせることが
   できない。
  ・相手に合わせて柔軟に思考したり行動したりすることがうまくできな
   かったり、同じ行為や思考を繰り返し、特定のものへのこだわりがみ
   られたりしやすい。
<支援へのヒント>
  ・その子の得意なことを生かしたり発表する機会を設けたりして、周り
   の子のその子への評価を高め、その子の自尊心を育てる工夫をする。
  ・普段から活動内容を日課表などで予告し、見通しを持ちやすくしておく。
   急な変更はできるだけ避け、やむを得ず変更する場合は、言葉だけでな
   くて、日課表の書き換えなど具体的に示し、必要に応じて内容の解説を
   する。
  ・空想の世界は否定せず、好きな作業に取りかかるなどの方法で、気持
   ちの切り替えができるきっかけをつくる。
  ・空想の世界に入るときは、現実場面に興味関心が持てないときが多い
   ことから、現実場面での活動内容について吟味する。
  ・こだわりを「やめさせる」ことに「こだわりすぎない」ことも大切で
   ある。

その他にも…
<その他の気になる行動>
  ・独特の表情や姿勢をしていることがある。
  ・動作やジェスチャーが不器用で、ぎこちないことがある。
  ・チック症状など、無意識に顔や体を動かしたり、声を発したりする
   ことがある。
  ・感覚(聴覚・視覚・味覚・触覚など)が過敏であったり、逆に鈍感
   であったりする。
  ・ストレスが強くなると、ひとりごとなど場にそぐわない行動をするこ
   とがある。
   (かつて経験した嫌な体験が突然思い起こされる「フラッシュバック」
    により、不安や不機嫌になったり、感情が不安定になってパニックに
    なったりする)
<背景として考えられること>
  ・感覚刺激をうまく処理できない
   (周囲の物音や見えるものなどに対して、騒がしく感じたりする。
    大勢の人の中にいることを苦痛に思いやすい)
<支援へのヒント>
  ・感覚や刺激について好きなものや嫌いなものの情報を、事前に集めて
   おく。
  ・不適切な行動の背景は、感覚過敏やフラッシュバックなどが関与して
   いないか探る。
   (不適応行動は、周囲の不適切な対応への反応の場合もある)
○感覚過敏に対して
  ・苦手な感覚刺激への対処を教えたり、排除したりする。
   (ひとりになれる空間、静かな場所、お気に入りのものなどを準備す
   るなど)
  ・本人の好きな活動に誘う。
○フラッシュバックに対して
  ・興奮したり、不安が強いときには、場面や話題を変えたり、安心でき
   るものや活動を提供したりする。
○不適応な行動に対して
  ・あいまいな言葉かけや過度の関わりをやめる。
  ・子どものペースに合わせる。
  ・感覚過敏に伴う食事、歯磨き、手洗い、着替えなどにおける不適応行
   動は、子どもの様子に合わせて徐々に和らげていく。

PDD - 分類


自閉症
  1943年、アメリカの児童精神科医レオ・カナーが「早期幼児自閉症」という論文を発表しました。その後、彼の報告した症例に類似したものが多く発表され、「カナー症候群」と言われることもありました。
1960年代頃まで、「親の育て方が悪い」「愛情不足」といった養育環境を原因と捉えた心因説・後天的原因説が広がりました。カナーでさえ当初は愛情不足が原因だと考えていたようでしたが、後に訂正しています。

 1960 年代に入り、マイケル・ラターらをはじめとする研究によって、現在では中枢神経系に何らかの要因による機能不全があると推定されており、「脳機能の異常によりもたらされる発達障害」という見解が持たれています。診断は国際的な診断基準にもとづき行われます。また自閉症の代表的な特徴としてローナ・ウィングは「自閉症の三つ組」という次の3つを挙げています。
1)対人関係(社会性相互交渉)の障害
2)コミュニケーションの障害
3)想像力の障害

 カナーは論文の中で「生後30ヶ月以内に出現する」としており、現在の医療においてもほぼ3歳までに発症するという見解が持たれています。また他人との、社会的関係の形成の困難さ、言語発達の遅れ、興味や関心が狭く特定のものにこだわることを特徴とする行動の障害としています。その中でも、知的障害がみられないものは「高機能自閉症」と呼ばれています。

アスペルガー症候群
 1944年、オーストリアの小児科医ハンス・アスペルガーは4名の少年の症例を挙げて「自閉的精神病質」という論文を発表しました。時は第二次世界大戦中、敗戦国側の言語となるドイツ語で書かれていたこともあり、英語圏の人々には注目されませんでしたが、その後アスペルガーの報告した症例に似たものが続々と報告されるようになり、1981年にローナ・ウィングがアスペルガーの論文を見直し、「アスペルガー症候群」という概念を提唱しました。

 アスペルガーの前年に発表したレオ・カナーも、「自閉」という言葉を使用しています。二人の取り上げた症例は同じではありませんが、アスペルガーは幾つかの類似点も認めています。
大きく違う点として、カナーの症例は「生後30ヶ月以内に出現する」としているのに対し、アスペルガーの症例は「3歳を過ぎるまであるいは就学まで異常に気づかない」としています。自閉症の三つ組と称される基本症状のうち、コミュニケーションの障害があまり見られないものをアスペルガー症候群と言います。

漢方薬についてはこちらをクリックして下さい→



| http://www.kanpow.jp/index.php?e=177 |
| 耳寄り健康講座::小児疾患ニュース | 02:30 PM | comments (x) | trackback (x) |
PAGE TOP ↑